Deprecated: mysql_connect(): The mysql extension is deprecated and will be removed in the future: use mysqli or PDO instead in /_PublicSystem/config.php on line 42
Formularz on-line :: Kursy i szkolenia dla pielęgniarek - MEDRES Bieniek - Ośrodek Kształcenia
OŚRODEK KSZTAŁCENIA MEDRES
35-232 Rzeszów
ul. Żywiczna 25a
+48 694 083 793

Formularz on-line

Poniższy formularz umożliwia zgłoszenie uczestnictwa w szkoleniach medycznych organizowanych przez firmę Ośrodek Kształcenia MEDRES Bieniek.

* Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane.
RODZAJE SZKOLEŃ I NAZWA KURSU
pokaż listę
Specjalizacje
pokaż listę
Kursy kwalifikacyjne
pokaż listę
Kursy specjalistyczne
pokaż listę
Kursy dokształcające
pokaż listę
Inne szkolenia i kursy
W przypadku zgłaszania się na więcej niż jedno szkolenie/kurs, podanie terminu nie jest obowiązkowe.
Termin szkolenia:*
DANE OSOBOWE
Imię:*
Nazwisko:*
Numer PESEL:*
  
Data urodzenia:*
Miejsce urodzenia:*
Adres zamieszkania:*
E-mail:
Numer telefonu:*
DODATKOWE DANE
Wykształcenie zawodowe:
Nazwa szkoły medycznej:
Rok ukończenia szkoły:
Uzyskany tytuł:
(numer + litera P lub A)
Numer prawa wykonywania
zawodu:
Data wystawienia prawa wyk.
zawodu:
Prawo wykonywania zawodu
wystawione przez:
(dłuższy numer z prawa wykonywania zawodu, umieszczony
nad datą wydania zaświadczenia)
Numer rejestru Pielęgniarek
i Położnych
Przebyte szkolenia, specjalizacje,
kursy specjalistyczne:
MIEJSCE PRACY
Pełna nazwa zakładu pracy:
Pełny adres zakładu pracy:
NIP zakładu pracy:
Telefon do zakładu pracy:
Zajmowane stanowisko:
Staż pracy w zawodzie:
Staż pracy zgodnie z dziedziną
szkolenia:
Czy wystawić fakturę na zakład
pracy?: *
Upoważniam firmę Ośrodek Kształenia MEDRES Bieniek do wystawienia faktury bez podpisu odbiorcy.